Електронна медична карта

Найголовніша частина роботи лікаря у програмі — це робота із медичними документами пацієнта. Це великий та потужний модуль, який дозволяє лікарю шукати та переглядати вже існуючі медичні документи, а також додавати нові.

Програма допомагає лікарю прискорити процес створення нових документів за допомогою використання шаблонів та лексичних дерев. Також лікар може вставляти у документ таблиці, фотографії та медичні зображення, отримані від камер ендоскопів або УЗ-, КТ- і МРТ-сканерів через DICOM. Можна записувати та переглядати відео діагностичних процедур та операцій. Якщо до програми підключено лабораторні аналізатори, то результати тестів автоматично потрапляють у відповідні бланки та підшиваються до електронної історії хвороби.

У програмі працює конструктор медичних бланків, за допомогою якого користувачі можуть самостійно і без обмежень створювати нові різновиди медичних бланків будь-якої складності, додавати нові шаблони та класифікації.

Готові медичні документи можна друкувати, зберігати у вигляді PDF-файлів, відправляти пацієнту на email або у персональний веб-архів медичних документів.

Є ціла добірка навчальних відео на Youtube, де показано, як працювати із медичними документами. Давайте розглянемо тут окремі можливості.

Як побудована електронна медична карта

На кожного пацієнта в програмі можна оформити декілька різновидів медичних карт. Це може бути амбулаторна карта пацієнта, стаціонарна історія хвороби, медична карта новонародженого чи будь-яка інша карта, яку можна створити за потреби.

Електронна медична карта пацієнта — це колекція його медичних документів, зібраних в окремі розділи. Наприклад, всі консультативні заключення в хронологічному порядку зберігаються у розділі “Консультації та щоденники”, всі результати УЗД, рентгенологічних та ендоскопічних методів обстеження — у розділі “Інструментальні дослідження” тощо. Така структура зберігання нагадує традиційну паперову медичну карту, де документи підшиваються у певні розділи один за одним.

У відео можна переглянути, як це виглядає у програмі.

Дії з медичним документом

Найчастіше нові медичні документи створюють у медкартці на підставі готових шаблонів. Такі шаблони можна заздалегідь підготувати за допомогою конструктора бланків для фахівців різних спеціальностей.

Документи у медичній карті можна редагувати, переміщувати між розділами, захищати від подальших змін, а також видруковувати, зберігати у вигляді PDF-файлів та відправляти пацієнту на електронну пошту або у персональний веб-архів медичних документів. Можна переглянути та видрукувати як окремі документи, так і цілі розділи медичної карти або всю медкарту цілком. Як все це відбувається — показано на наступному відео.

Структура медичного документа

Медичний документ складається з окремих розділів, всередині яких і знаходиться основна змістовна частина. Розділи — це як кістяк документу, а вміст розділів — це м’язи, нерви, судини та внутрішні органи.

Для консультативного заключення порядок розділів досить типовий: скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, об’єктивний статус, діагноз, рекомендації. У конструкторі бланків для кожного шаблону медичного документа можна додати скільки завгодно розділів. Очевидно, що у протоколі ультразвукового дослідження будуть не такі розділи, як у консультативному заключенні, а в протоколі операції будуть ще й інші розділи.

Зазвичай, кількість розділів та порядок їх розташування у медичному документі визначаються ще у конструкторі бланків. Але в конкретному екземплярі медичного документа будь-якого пацієнта ми можемо видалити зайві розділи, додати нові або змінити порядок розташування розділів.

Способи заповнення медичного документа

Існує декілька способів заповнення медичних документів. Серед них немає “правильних” та “неправильних”, кожен лікар обирає для певних типів документів найбільш зручний варіант або комбінацію декількох варіантів. Спосіб, який найкраще підходить для написання консультативного заключення, не завжди зручний для протоколу УЗД. А для протоколу операції може знадобитися ще один варіант.

Більша частина тексту у медичних документах однакова, змінюються лише окремі фрази та словосполучення. Для того, щоб не набирати повторно фрагменти тексту, які є незмінними, можна скористатися шаблонами заповнення розділів. Такі шаблони заздалегідь створюються у конструкторі бланків. При додаванні пацієнту нового документу, розділ відразу заповнюється необхідним текстом із шаблону за замовчуванням. І цей текст потрібно лише трохи підкорегувати.

Ми придумали ще декілька способів, як пришвидшити заповнення документів. Детальніше про це показано у відео.

Окремої уваги заслуговують шаблони заповнення окремих розділів чи навіть всього документа в цілому. Використання шаблонів допомагає швидко вставляти у розділи медичних документів фрагменти тексту, специфічні для клінічного стану пацієнта.

Для кожного різновиду медичного документа можна створювати свої шаблони. Консультація отоларинголога має свій шаблон, а УЗД нирок - свій. В свою чергу, бланк консультації отоларинголога може містити декілька різновидів шаблонів заповнення. Наприклад, скарги, анамнез захворювання, дані об’єктивного огляду та призначення відрізняються для діагнозів “Гострий тонзиліт” та “Хронічний тонзиліт”. Тому для консультації отоларинголога доцільно створити окремі шаблони заповнення за цими діагнозами.

Шаблони заповнення документів налаштовуються заздалегідь у конструкторі бланків. Такі шаблони доступні всім лікарям, які заповнюють цей документ. Але кожен лікар може створювати свої власні шаблони. Такі персональні шаблони бачить і може ними користуватися в документі лише сам автор.

Робота із зображеннями

 
В розділах медичних документів можна вставляти зображення, збережені на комп'ютері, отримані з камер ендоскопічного обладнання або отримані через DICOM-протокол з УЗ-, КТ- та МРТ-сканерів та цифрових рентгенівських апаратів. Також можна записувати відео з зовнішнього джерела відеосигналу (лапароскопічні стійки, відеокамери, ендоскопи тощо).

У навчальному ролику можна детально ознайомитися із тим, як це працює.

Посилання на зовнішні веб-ресурси із медичного документа

 
В медичних документах ми можемо вставляти посилання (лінки) на зовнішні веб-ресурси.

Наприклад, після проведення відеоендоскопічного дослідження ми можемо завантажити запис дослідження на Youtube з опцією обмеженого доступу лише за посиланням. Це означає, що таке відео буде неможливо знайти на Youtube за допомогою пошуку, а переглянути його зможуть лише ті, в кого є прямий лінк на це відео. Цей лінк можна вставити у медичному документі. У PDF-файлі із результатом, який ми відправимо пацієнту на email або у персональний веб-архів, це відео можна буде відкрити одним кліком мишки. Тобто, одночасно із текстовим описом, пацієнт зможе переглянути відеозапис дослідження на комп’ютері або навіть на телефоні та показати його спеціалісту.

Отже, медичному центру не потрібно зберігати відеозапис на локальному сервері клініки. Лікар зможе переглянути це відео в браузері прямо із програми на будь-якому робочому місці або розповісти про цікавий випадок і продемонструвати його колегам на конференції.

Ще одне корисне застосування посилань — це учбові та науково-популярні матеріали для пацієнтів. Наприклад, замість того, щоб малювати для пацієнта схему типової операції на клаптику паперу, ми можемо вказати посилання на відео зі схемою операції безпосередньо у консультативному заключенні пацієнта. Нехай клікає по посиланню у документі та дивиться цю анімацію скільки завгодно. На теренах інтернету існує багато адекватних ресурсів для пацієнтів. Ваша задача — скерувати пацієнта на корисні матеріали, де професійно та наочно розказують і показують очевидні для лікарів, але неочевидні для пацієнтів речі. Ви можете створювати такі навчальні матеріали самостійно або скористатися вже існуючими відео на YouTube або статтями на сайтах для пацієнтів.

Робота з таблицями

 
Іноді дані в медичному документі зручніше зберігати та відображати у табличній формі. Наприклад, порівняння опису парних органів (справа vs. зліва) або результати вимірів при доплерографії набагато краще сприймаються саме у табличному вигляді, аніж у текстовому блоці.

 У відео нижче розказано, про можливості програмі у роботі з таблицями в медичних документах.

Робота з PDF-документами

 
Якщо у нас на комп’ютері є один або декілька медичних документів, що стосуються пацієнта, і ці документи збережені у вигляді PDF-файлів, то їх можна прикріпити в певний розділ медичної карти.

Якщо у нас є цілий стос PDF-файлів, які належать різним пацієнтам, то розподіляти ці файли між медичними картами пацієнтів зручніше у спеціальній формі для масової підшивки PDF.

Нарешті, якщо у нас є паперові документи пацієнта, які потрібно зберегти в електронному вигляді, то безпосередньо із медичної карти ми можемо відсканувати ці документи. Відсканований документ автоматично зберігається, як PDF-файл і підшивається в обраний розділ медичної карти. Подальша робота із відсканованим документом нічим не відрізняється від роботи із PDF-документом: його можна захистити від подальших змін, роздрукувати, відправити пацієнту на email або у персональний веб-архів медичних документів.

Персональний веб-архів медичних документів пацієнта

• Це спеціалізований веб-сайт із захищеним доступом, на якому зберігаються копії медичних документів пацієнтів.
• Медичні документи надходять у веб-архів із медичних центрів, лабораторій або від окремих лікарів, а також можуть додаватися самими пацієнтами.
• Кожен пацієнт отримує персональний захищений доступ лише до своїх медичних документів.
• Веб-архів не є власністю якогось медичного центру чи лабораторії і працює абсолютно незалежно і однаково для всіх учасників медичного ринку.
• Пацієнти самостійно розпоряджаються своїми медичними документами у межах свого облікового запису. Веб-архів - це сервіс для пацієнтів і для тих медичних центрів, які хочуть поліпшити рівень обслуговування своїх пацієнтів.

Детальніше про веб-архів можна почитати ТУТ.